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打击欺诈骗保 维护基金安全

医保基金涉及国计民生，与广大人民群众的利益息息相关。近年来，犯罪分子以住院补贴、低价医疗等名义大肆收集参保人医保信息，伪造虚假病历材料，骗取医疗保障基金的案件持续高发，严重损害医疗保障制度健康发展。

医保诈骗的表现形式有哪些呢？一起来看看以下案例吧

医保诈骗的表现形式

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自然人实施的医保诈骗行为

分三类：第一类是通过伪造病历等相关报销手续；第二类是冒用他人医疗保障卡就医的或将本人的医疗保障卡借给他人使用的；第三类是使用医保卡购买药品，进行倒卖从中获利的。

2017年12月，小赵在南京某医院做了肾移植手术。术后，小赵需要服用拜新同、西罗莫司、百令胶囊等多种抗排异药，每个月所服药物的价值几乎都在万元以上，而有了医保报销之后，他仅需自费2000元。术后住院治疗期间，小赵在医院公厕内看到一张高价收药的小广告，联系上了小广告上的收药人，在收药人的指导下，小赵拿着出院时医生开具的处方单，前往扬州某医院开药。拿到医生开出的药后，他只留下自己实际需要的量，多出来的那部分，转手就以低价卖给了收药人。

从2018年初至2019年7月，小赵通过这种方式非法获利3万余元。在此期间，小赵还帮助其他病友与收药人搭线，于是有32名患者纷纷加入了倒卖药品的犯罪行列，在上海、江苏、安徽等地骗取医保基金75万余元。

2

医疗机构 医保机构经办机施医保诈骗行为

定点药店的诈骗行为主要有：违规刷医保卡，为持卡人套取现金或购买生活用品等非医用物品的；提供伪造的票据、为他人开具虚假发票的；替参保人员将价格低廉的药品换成价格昂贵的药品等。

2012年以来，被告人许某婷等人与医疗机构负责人、医生等共谋，利用本人或收集的他人社会保障卡，在社会保障卡卡主未实际就诊的情况下，编造诊疗项目并使用社会保障卡在医疗机构刷卡支付，骗取医保统筹基金，后分配非法所得。其中，被告人许某婷、林某燕等收集他人医保卡用于自己或他人作案；被告人林某燕、王某记等作为思明德善堂第一门诊部、思明德善堂第八门诊部等医疗机构的负责人或者医生，编造诊疗项目使用医保卡支付，骗取医保统筹基金，涉案金额从216万余元到5万9千余元不等。
湖里法院经审理认为，被告人许某婷、林某燕等以非法占有为目的，结伙采取虚构医疗项目、骗刷药物等方式，骗取医疗保险金，已构成诈骗罪，依照《中华人民共和国刑法》第二百六十六条等法律，判决林某某等九名被告人有期徒刑十一年至一年四个月不等，并处罚金人民币陆万元至五千元不等，同时责令各被告人继续退赔被害单位相关经济损失。

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参保人和医疗机构共同实施医保诈骗行为

定点医院为患者开具虚假的发票，通过报销的手段进行医保基金诈骗；定点医院和患者双方共谋，将非医保用药写为医保用药。

2019年11月3日，被告人刘某甲、胡某甲与张某乙三人完成收购原承包经营者的股份后，开始由刘某甲、胡某甲负责承包管理职工医院；2020年6月2日，刘某甲、张某乙退出承包经营职工医院股份，由胡某甲一人承包经营职工医院至案发时。

自2019年11月3日以来，因在经营过程中持续亏损，为了减少亏损、增加经济效益，刘某甲、胡某甲授意职工医院的医师、护士、职工每提供一名住院患者资料给予提供者100元至200元的好处费，同时授意职工医院的医护人员虚开诊疗检查项目、编造护理记录、医嘱单、治疗单、处方单、伪造病历记录、住院清单等资料达28人72次，骗取国家医保基金145905.70元用于职工医院日常运行，其中2019年10月26日至2020年6月1日，刘某甲、胡某甲共同骗取国家医保基金129506.64元；2020年6月2日至案发时，胡某甲骗取国家医保基金16399.06元。